莲都区碧湖镇丽水市泰立新型墙材有限公司

“1·23”一般机械伤害事故调查报告

2024年1月23日3时10分许，丽水市泰立新型墙材有限公司生产车间上搅泥缸传送带，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，莲都区人民政府高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）规定，成立了由区应急管理局副局长李永波任组长,区应急管理局、区监察委、区公安分局、区总工会、经开区管委会、碧湖镇人民政府等单位人员为成员的事故调查组，并邀请了区检察院派员参加，开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）相关人员情况

杨某某（死者），女，汉族，地址：四川省岳池县酉溪镇老山村6组110号，丽水市泰立新型墙材有限公司车间清洁工。

梅某某，男，汉族，地址：四川省岳池县酉溪镇老山村6组110号，丽水市泰立新型墙材有限公司车间清洁工，系死者家属。

金某某，男，汉族，地址：浙江省丽水市莲都区后甫35号，丽水市泰立新型墙材有限公司主要负责人。

董某某，男，汉族，地址：四川省井研县经镇四方村2组23号，丽水市泰立新型墙材有限公司生产车间负责人兼安管员，未取得安全管理人员资格证书。

李某某，男，汉族，地址：重庆市酉阳县后坪乡前锋村4组，丽水市泰立新型墙材有限公司机修工，此次事故的第一发现者。

梅某某，男，汉族，地址：四川省井研县千佛镇民建村9组15号，丽水市泰立新型墙材有限公司中控台操作员。

（二）事故发生单位概况

丽水市泰立新型墙材有限公司，单位住所：浙江省丽水市莲都区碧湖镇南山园园中路131号；统一社会信用代码：91331102MA2E0L2H2R；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：金某某；注册资本：贰仟万元整；成立日期：2018年12月10日；经营范围：烧结多孔砖、建筑砌块、墙体构件的研发、设计、制造、销售；建材原料工业实验；砖瓦用页岩开采；工业废渣，建筑渣土，污泥，淤泥的回收再利用。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）事故发生单位安全管理情况

丽水市泰立新型墙材有限公司成立了由金某某任组长，总经理、生产部长、综合部长为组员的安全生产领导小组。

丽水市泰立新型墙材有限公司未落实设施、设备的维护、保养、检测管理制度。在设施设备的维护作业时未编制检维修方案[]，检修项目负责人未按要求对现场进行检查，未记录维修记录[]，未落实设备维修后应先对传动设备手动试车的规定[]。

丽水市泰立新型墙材有限公司未严格落实安全生产教育培训制度。对员工三级安全教育培训不到位，安全生产意识淡薄，未对所从事工种的工作环境及危险因素进行全面培训，未要求员工对车间安全生产状况及规章制度进行全面学习。                                                                

丽水市泰立新型墙材有限公司安全风险分级管控机制建立不到位。未对清洁工岗位开展作业危害分析，未对机械维修工程中存在的风险进行分析，未对可能存在机械伤害事故的风险区域进行辨识。

（四）事故现场概况

1. 事故车间基本情况

图 1 事故位置示意图

事故发生的车间为制坯车间，具有两条互相独立的生产线，生产线由二次加工原料的高速对滚机、强力搅拌机、控制砖坯成型的主机、切坯机、机械码放手及连接各机械的输送带组成。因生产过程中会导致原料洒落在地面，需安排清洁工进行清理，公司安排了两名清洁工进行清扫。经调查，公司规定清洁工的上下班时间与生产车间的工作时间错开，不允许在生产车间设备开动的情况下进行清洁作业；在事故前，已发生多次在生产车间生产的情况下进行清洁作业的情况。本次事故发生在高速对滚机与强力搅拌机间的上搅泥缸传送带。

2.上搅泥缸传送带基本情况

图 2事故发生点位各角度图

图 3事故发生前后对比图

上搅泥缸传送带用于传送经高速对滚机二次加工的原料强力搅拌机的搅泥缸内，传送带架宽1.2m，总长22m，托棍长0.95m，托棍距地面最小距离1m，传送带转速为1.6m/s,传送电机功率为15kw,转速为1460r/min。在传送带低侧下有一个基坑，传送带附着的土渣经扒撬打落，汇集于基坑内，需要安排人员定期进行清理。清理人员沿着传送带两边的空间，通过耙子将散落在传送带下的基坑斜坡渣土清理出来。

二、事故发生经过、救援情况及善后处理情况

（一）事故发生经过

2024年1月23日1时许，清洁工杨某某前往制坯车间上班。

2024年1月23日2时50分许，制坯车间的切条机发生故障无法工作。中控室的机械设备控制人员梅某某通知维修工李某某维修，李某某要求梅某某切断电源，制坯车间的切坯台、切条机、抓坯的机器人、上搅泥缸传送带停止工作。经检查发现气管调压阀被冰冻，通过更换调压阀进行维修。经过十五分钟左右，维修完成，李某某通知梅某某重新开启电源试机，传送带恢复运行。在开机2-3分钟后，李某某听到制坯车间中有异响，随即李某某便对本车间各点位巡查，查看情况。2024年1月23日3时10分许，李某某看到杨某某背对着他呈半站立状在上搅泥缸传送带下的基坑里，头和扒撬都卡在托棍和输送带之间。

（二）救援情况

发现杨某某被卡后，李某某当即呼救并通知机械设备控制人员关停机械，梅某某等人随即切断电源、关停机械。2024年1月23日3时11分，梅某某电话通知董某某制坯车间发生事故。梅某某闻讯后赶到制坯车间，进到基坑里想用力往上顶把传送带顶起来，但未成功。之后，董某某从中控室取来撬棍，利用撬棍将传送带上的托棍取下，将杨某某从传送带上救下，从基坑抬出来。2024年1月23日3时20分许，李某某拨打120急救电话。

2024年1月23日3时30分许，120急救车到达，将杨某某接往莲都区人民医院救治。

事故发生后，碧湖镇派出所、莲都区应急管理局、莲都经开区管委会整体联动，赶到事故现场，全力救援。

（三）善后情况

2024年1月26日，丽水市泰立新型墙材有限公司主要负责人金某某、安管员董某某与死者杨某某的家属在莲都区碧湖镇人民调解委员会主持调解下签订了《调解协议书》，善后处置工作结束。

三、事故信息上报情况

3时11分，梅某某电话通知董某某制坯车间发生事故。董某某于2024年1月23日3时30分许向金某某汇报情况。金某某立即赶往位于碧湖镇的莲都区人民医院了解情况，于2024年1月23日4时30分许向区应急管理局值班室上报事故，接报后，区应急管理局第一时间赶到事故现场开展应急救援处置。

四、事故原因

（一）直接原因

经现场实地勘察和调查，死者杨某某安全生产意识淡薄，没有意识到靠近机器皮带输送部件进行清扫作业，易被卷入机器受到伤害的风险；违反清洁工工作规定[]，且未查明传送带停止原因的情况下，在制坯车间进行生产作业时间，进入上搅泥缸传送带下部的基坑进行清扫作业，传送带重新启动将其卷入是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

１.丽水市泰立新型墙材有限公司履行安全管理主体责任不到位。未建立健全安全生产管理制度、落实安全操作规程不到位，未建立清洁工上下班管理制度，未完善清洁工、维修工安全操作规程；从业人员安全生产教育培训工作开展不到位，对员工三级安全教育培训流于形式，安全生产意识淡薄，未按照《安全生产教育培训制度》对车间清洁工人的工作环境及危险因素进行培训[]，未要求员工对车间安全生产状况及规章制度进行全面学习；未健全安全风险分级管控机制，未将清洁作业、清洁工纳入风险分级管控清单，使得该隐患风险处在安全管理的真空地段。

2.丽水市泰立新型墙材有限公司主要负责人金某某，履行安全生产法定主要负责人管理职责不到位[]。组织制定并实施本单位安全生产规则制度和操作规程不到位，未组织建立清洁工上下班管理制度；设备、设施的维护、保养、检测管理制度中未注明设备停机维修后再次启动的注意事项。安全生产教育和培训计划实施不到位，未对员工规范开展安全教育培训，未对员工考核试卷进行批改，未对车间清洁工人进行专门的安全生产教育培训；安全风险分级管控机制和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位，未对清洁工岗位、车间机械维修过程开展作业危害分析，未将清洁作业、设备维修过程、车间清洁工纳入风险分级管控清单。

3.丽水市泰立新型墙材有限公司安管员董某某，履行安全生产管理人员职责不到位[]。未落实安全生产隐患整改，在日常检查中发现与事故类似清洁作业时间与制坯车间生产时间重合的问题，未能采取有效措施对隐患进行消除，仅口头制止，事后未复查杨某某等人是否服从安排。未及时检查本单位安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的措施。对车间员工安全生产统一协调、管理不力，未对机械设备维修过程进行统一管理。

五、事故直接经济损失和性质认定

莲都区碧湖镇丽水市泰立新型墙材有限公司“1·23”一般机械伤害事故造成 1 人死亡，造成直接经济损失135万元，经调查分析认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 

六、事故责任认定及处理建议

1.杨某某，女，生前系丽水市泰立新型墙材有限公司车间清洁工人，对本起事故的发生负有直接责任。鉴于本人在此次事故中已死亡，建议免于追究责任。

2.丽水市泰立新型墙材有限公司未健全安全生产管理制度、安全操作规程，相关制度、安全操作规程落实不到位；从业人员安全生产教育培训工作开展不到位，未健全安全风险分级管控机制，对该起事故的发生负有责任。建议丽水市莲都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。

3.丽水市泰立新型墙材有限公司主要负责人金某某组织制定并实施本单位安全生产规则制度和操作规程不到位，安全生产教育和培训计划实施不到位，安全风险分级管控机制和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位，对该起事故发生负有责任，建议丽水市莲都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关规定给予行政处罚。

4.安管员董某某，未认真履行安全生产管理人员职责，责令丽水市泰立新型墙材有限公司依据本企业有关规章制度对其进行相应处理。

七、事故防范和整改措施

为了深刻吸取本次事故教训，强化落实生产经营单位的安全生产主体责任，防止各类事故，特提出如下防范措施建议：

（一）切实落实企业安全生产主体责任

丽水市泰立新型墙材有限公司要全面落实安全生产主体责任，深刻吸取“1·23”机械伤害事故教训，切实加强安全管理工作。严格落实安全生产全员责任制，层层签订安全生产责任书，全面落实岗位安全责任；全面查漏补缺，更新完善公司安全管理规章制度和操作规程，在作业现场张贴相关的管理制度和操作规程；切实做好从业人员的安全教育培训工作，建立健全安全生产教育和培训档案，三级安全教育培训、复工复产培训等要覆盖到全员，岗位危险告知培训、工种安全技术培训等要具有针对性；加强车间现场的安全管理，加强各岗位的沟通联系，切实落实安全生产日常巡查工作，及时制止和纠正违章指挥、冒险作业、违反操作规程的行为。要建全安全风险分级管控机制，安全风险分级管控要涉及全流程、全岗位、全空间，不留一处死角，消除安全管理真空。切实落实企业安全主体责任，防止类似事故再次发生。

（二）切实落实安全监管责任

丽水市莲都区应急管理局、莲都区经开区管委会要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”要求，认真履行行业监管责任，切实加强对辖区内生产经营单位的安全监管，加大管控力度，认真开展治本攻坚三年行动，指导和督促企业落实全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设，建立健全安全生产规章制度和操作规程，切实落实安全生产教育和培训，建立全员、全流程的安全风险管控和隐患排查双重预防机制，努力确保安全生产形势稳定向好。

（三）切实落实安全生产属地责任

碧湖镇人民政府要牢固树立安全发展的理念，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，切实履行属地管理职责，落实安全生产责任，积极开展治本攻坚三年行动，加强对辖区内生产经营单位的检查，督促生产经营单位落实好主体责任，提升安全生产治理能力，确保安全生产。