2021年7月5日8时55分许,丽水万洋低碳智造小镇11#地块(二期)30#楼工地在物料提升机拆除过程中,发生一起一般高处坠落事故,造成两名工人受伤,其中一名工人经抢救无效死亡。
事故发生后,丽水市莲都区人民政府高度重视,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)规定,成立了由区应急管理局牵头,区监委、区公安分局、区总工会、区建设局、丽水工业园区管委会有关同志组成的事故调查组,并邀请安全生产专家,开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,同时针对事故原因及暴露出来的问题,提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)死亡人员基本情况
死者谢某,男,汉族,出生年月,户籍地址,公民身份号码,工作单位及职务:塔吊安拆工人,无固定工作单位。
伤者雷某,男,土家族,出生年月,户籍地址,公民身份证号,工作单位及职务:塔吊安拆工人,无固定工作单位。
(二)参与工程建设各方主体情况
1.建设单位:丽水万洋众创城开发有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),统一社会信用代码:91331102MA2A0NDR61,注册资本:壹亿元整,成立日期:2017年9月13日,住所:浙江省丽水市莲都区碧湖镇万洋众创城四区1幢311室,主要经营范围:房地产开发经营、房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包、住宅室内装饰装修、建设工程设计、货物进出口、房地产经纪、房地产咨询、市场营销策划、非居住房地产租赁、工业设计服务、企业形象策划、企业管理、企业总部管理、园区管理服务、市政设施管理、物业管理、住房租赁、商业综合体管理服务、供应链管理服务、机械设备租赁、信息咨询服务等。
2.施工总承包单位:万洋建设集团有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),统一社会信用代码:91330301693625176X,注册资本:壹亿伍仟万元整,成立日期:2009年8月20日,住所:浙江省温州市泰顺县万洋华府华府苑10幢209室,主要经营范围:许可项目:各类工程建设活动;电力设施承装、承修、承试;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;建筑劳务分包;施工专业作业;建设工程设计;一般项目:园林绿化工程施工;土石方工程施工;对外承包工程;金属门窗工程施工;体育场地设施工程施工;建筑材料批发。建筑业企业资质证书编号:D133125090、D233245554、D333089037,资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级、消防设施工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级、市政公用工程施工总承包叁级。安全生产许可证编号:(浙)JZ安许证字﹝2010﹞030503。
3.监理单位:浙江盛康工程管理有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91331123685564211B,注册资本:叁仟伍佰万元整,成立日期:2009年2月27日,住所:浙江省丽水市遂昌县妙高镇平昌路14弄8支弄2号,主要经营范围:建设工程监理、工程造价咨询服务、建设工程设计、建设工程勘察、招投标代理服务、技术服务、技术咨询、工程管理服务等。监理资质证书编号:E133057159-4/1,房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。
(三)发生事故的工程建设概况及项目部管理人员任命、实际履职等情况
1.工程建设概况:工程名称:丽水万洋低碳智造小镇11#地块(二期),工程地点:莲都区低丘缓坡重点区块11#地块;建设单位与施工总承包单位签约合同价:89759477元;资金来源:自筹;工程内容:施工图范围内的全部建筑、结构、安装工程、室外附属工程等,具体以工程量清单及图纸为准;建筑面积67921㎡;合同计划开竣工日期:2019年9月10日——2021年8月31日,工期总日历天数:720天,实际开工日期2020年6月20日。
2.项目部管理人员任命情况:丽水万洋低碳智造小镇11#地块(二期)项目部,由万洋建设集团有限公司发文任命的管理人员有项目部经理翁某、技术负责人何某、安全员薛某、黄某、施某、施工员查某、质量员谢某、材料员杜某、资料员吴某等人(以上管理人员已向丽水市莲都区住房和城乡建设局进行更换登记报备)。
3.项目部实际管理人员及履职情况:万洋建设集团有限公司又委派何某为执行经理,作为丽水项目部项目负责人,全权负责现场主持工作;厉某为生产经理,作为项目经理的副手;王某、盛某为安全主管,领导安全员开展工作,另外增加楼某为安全员(安全员资格证挂在一期项目部),以上项目部管理人员未向政府相关部门报备或告知。项目经理某事故发生前,公司实际未安排其到项目部按照岗位要求履行职责,技术负责人何某因公司工作调整于2021年6月7日到嘉善项目部任生产经理,截止到目前,技术负责人调岗后也未向政府相关部门进行更换备案。
(四)发生事故的物料提升机概况
该物料提升机位于30#楼和31#楼之间,产品型号:SSDB型1t,出厂编号:200813,出厂日期:2020年8月13日,产权编号:浙CA-W00308,额定载重量:1000㎏,吊笼质量:550㎏,额定速度:36m/min,最大提升高度:54m,制造单位:金华六和机械有限公司,该物料提升机有检验报告和检验合格证书,产权备案、使用登记、安装告知等手续齐全,2021年6月20日起停用。
(五)项目部物料提升机安拆维保合同签订情况
2020年3月5日,万洋建设集团有限公司与温州万润建筑起重设备安装有限公司签订《物料提升机安拆维保合同》,合同约定物料提升机安装费为7500元/台、拆卸费为6000元/台、维保费为600元/次,安拆数量根据项目实际施工数量结算。
2021年1月7日,万洋建设集团有限公司与丽水智华建筑设备有限公司签订《物料提升机安装合同》,合同约定物料提升机安装费为3500元/台。2021年3月15日签订《物料提升机维护保养合同》,2021年6月19日签订《物料提升机拆卸合同》。其中发生事故的物料提升机(浙CA-W00308)安装、拆卸、维护保养签订合同单位是丽水智华建筑设备有限公司。
(六)物料提升机(浙CA-W00308)拆卸备案情况
2021年6月20日左右,丽水万洋低碳智造小镇11#地块(二期)项目主体施工基本完成,生产经理厉某决定拆除位于30#楼和31#楼之间的物料提升机(出厂编号:200813,产权编号:浙CA-W00308,以下简称“物料提升机”),厉某告诉安全主管王某和安全员楼某。
2021年6月21日左右,安全主管王某电话联系丽水智华建筑设备有限公司资料员,要求该公司准备物料提升机拆卸告知备案的有关资料,因拆卸物料提升机前需将拆卸告知表、产权备案表、拆卸单位资质证书及安全生产许可证、拆卸人员名单及资质证书、技术交底、专项施工方案审批表、拆除方案、拆除安全协议、拆卸合同、专项应急预案审批表、拆卸应急预案等资料报丽水工业园区管委会办理相关手续(物料提升机拆卸前,应当向工程所在地县级以上地方人民政府建设主管部门办理告知手续。此项职能根据《关于完善丽水工业园区体制机制的实施意见》(莲政办发【2020】21号)由丽水市莲都区住房和城乡建设局委托丽水工业园区管委会行使)。
2021年6月28日下午,丽水智华建筑设备有限公司将报备资料寄送给万洋建设集团有限公司设备部维保员郝某,6月29日郝某收到报备资料后交给安全主管王某。7月2日上午,安全主管王某将资料报送到丽水工业园区管委会,并告知生产经理厉某和安全员楼某已将备案资料报送到丽水工业园区管委会待审批。7月5日物料提升机(浙CA-W00308)施工作业前,项目部并未办理好相关拆卸备案手续。
(七)物料提升机拆卸备案人员和实际拆卸人员情况
丽水智华建筑设备有限公司备案资料中已明确使用特种作业人员名单,分别是3名建筑物料提升机安装拆卸工(母某、杨某、白某),1名建筑物料提升机司机(周某)、1名建筑电工(徐某)。
2021年7月5日,事故发生时实际拆卸人员张某、雷某、谢某,以上人员均无建筑施工物料提升机安装拆卸工操作资格证。张某,无固定工作单位,其本人有建筑施工升降机、物料提升机安装拆卸工操作资格证,(证件有效期至2021年7月4日);雷某,无固定工作单位;谢某,工伤保险5月11日至10月12日由丽水智华建筑设备有限公司参保,但无劳动合同,无固定工作单位。
(八)发生事故的物料提升机实际工作派遣(指令)情况
万洋建设集团有限公司设备部设备维保人员郝某分别于2021年7月1日至7月4日,以电话的形式联系张某到项目部拆除2台物料提升机,拆除时间确定为2021年7月5日。确定拆卸时间后,郝国全告知了项目部安全员楼某,楼某告知了生产经理厉某,但项目部有关人员均未将具体拆卸日期告知监理公司。
2021年7月5日08时许,张某带领雷某、谢某从温州到项目部并开始拆除工作,项目部安全员楼某对张某等3人进行安全技术交底(安全技术交底流于形式未按照相关方案落实)。
(九)省建设厅“浙建安办﹝2021﹞7号”文件落实情况
6月24日,浙江省住房和城乡建设厅安全生产委员会办公室印发《关于进一步加强全省建设系统安全隐患排查治理工作的紧急通知》(浙建安办﹝2021﹞7号),文件明确:“即日起至7月10日,原则上不安排建筑起重机械的安装、拆卸、加节顶升工作,如确需施工,除应符合有关标准规定要求外,还应落实领导带班、安全交底、监理旁站三项制度,经属地建设主管部门检查合格后,方可继续实施”。丽水市施工管理中心在丽水市本级起重机械管理群(微信)通知该文件后,温州万润建筑起重设备安装有限公司和丽水智华建筑设备有限公司均安排员工放假,不承接建筑领域塔吊和物料提升机等建筑起重机械设备的安拆业务。6月29日13时56分,莲都区建设局建筑施工管理所负责人在莲都区施工安全生产群(微信)要求群内各单位严格落实该文件精神,15时07分,丽水万洋低碳智造小镇11#地块项目执行经理何某回复“收到”,但何某没有将文件和建设部门的要求向项目部传达。
二、事故发生经过、救援情况及善后处理情况
(一)事故发生经过
7月5日上午8时许,张某带领谢某、雷某到丽水万洋低碳智造小镇11#地块(二期),准备拆除位于30#楼和31#楼之间的物料提升机,厉某、楼某、郝某先后到达施工现场,楼某对张某、谢某、雷某进行了安全技术交底(楼某没有对三人核对是否持有相应的建筑施工特种作业操作资格证)。之后,厉某、楼某、郝某离开了拆卸现场,厉某、楼某在拆卸现场附近约50米处打电话对接其他工作,郝某去丽水工业园区管委会取备案资料并回项目部设备仓库。
8时40分许,张某、谢某、雷某等三人开始工作,大致分工是张某在地面负责操作控制台和拆下面的钢丝绳,谢某到井架顶端拆钢丝绳,雷某在地面负责将拆除的钢丝绳卷起来和清理杂物。张某、谢某、雷某等人先拆了物料提升机的行程开关和防跳绳保险装置,之后他们几人把木板放到吊篮顶上,张某操作控制台使吊篮往上升,谢某爬到井架顶上倒数第二格,将木板铺设到井架上(井架顶端距地面约24米高),张某在地面将物料提升机配重箱里的配重块卸掉一部分,谢某将木板铺好后就站到木板上面准备拆除配重箱的钢丝绳。8时50分许,吊篮突然开始下滑,速度越来越快,此时雷某正在吊篮底端清理废料和搬木板,张某大喊一声“快跑”,雷玉林迅速跑出来,紧接着吊篮坠落至地面。在吊篮往下滑落的同时,配重箱迅速往顶端上升,顶到了谢某站立的木板,导致谢某(未悬挂好安全带)坠落至下降的吊篮顶上。
(二)救援情况
在地面的张某看到谢某坠落后,迅速爬到吊篮顶端,抱着谢某,附近施工的工人帮忙拨打了120急救电话。此时,站在几十米开外的厉某赶紧跑过来查看,并安排几个工人用一块模板把谢某转移至地面。120救护车赶到现场将谢某送往碧湖镇的莲都区人民医院进行抢救,经抢救无效于2021年7月5日12时17分宣布死亡。
在逃离过程中,雷某右脚扭伤,左脚骨裂,被送往莲都区人民医院救治,后转至温州大学附属第二医院住院治疗,并于2021年7月14日出院休养。
(三)善后处理情况
2021年7月7日,万洋建设集团有限公司和蒲某一起与死者家属商谈,并签订人民调解协议书。死者遗体于2021年7月9日在丽水市殡仪馆火化,谢某的善后处置工作结束。
雷某受伤后,截止到目前,医疗费用约6万元人民币由张某垫付,发票及相关凭证已寄送丽水万洋低碳智造小镇11#地块二期项目部。
三、事故原因
(一)直接原因
通过现场实地勘查及相关人员调查,死者谢某安全意识淡薄,在高处作业时未悬挂好安全带,并在未取得建筑施工物料提升机安装拆卸工操作资格证的情况下冒险作业,同时,张某将配重箱中的配重块进行减重,导致吊篮和配重失去平衡,造成冲顶的配重箱顶到谢某站立的木板。
(二)间接原因
1.万洋建设集团有限公司未全面依法履行安全生产管理主体责任,未健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,对项目部监管不力,项目安全管理非常混乱,任命及备案的项目经理长期不在位,项目部技术负责人调岗后未向政府相关部门进行更换备案,对从业人员进行安全生产教育培训不到位,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,对从业人员安全技术交底流于形式,未及时发现并消除事故隐患,使用未取得建设施工特种作业操作资格证书的人员进行危险作业,未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品。
2.万洋建设集团有限公司法定代表人戴某作为企业主要负责人,未依法履行安全生产管理职责,未健全并落实本单位全员安全生产责任制,未有效实施本单位安全生产规章制度和操作规程,未有效督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。
3.万洋建设集团有限公司丽水万洋低碳智造小镇11#地块二期项目经理翁某作为项目负责人,未依法履行岗位职责,长期不在岗,对施工现场安全检查不到位,未及时发现并消除施工现场存在的安全隐患等问题。
4.万洋建设集团有限公司丽水万洋低碳智造小镇11#地块二期执行经理何某作为项目实际负责人,工作责任心不强,项目管理不到位,未将省建设厅的有关文件和建设部门的具体要求向项目部有关人员传达,致使在特殊时期进行物料提升机拆卸等危险作业。
5.万洋建设集团有限公司丽水万洋低碳智造小镇11#地块二期生产经理厉某作为项目生产经理,未依法履行岗位职责,未严格落实安全生产责任制,未对事故隐患进行控制,未及时排查生产安全事故隐患。
6.万洋建设集团有限公司丽水万洋低碳智造小镇11#地块二期安全员楼某未依法履行岗位职责,对特种作业人员资质未进行审查,对从业人员的安全技术交底不到位,未能及时排查生产安全事故隐患。
7.万洋建设集团有限公司设备维保业务员郝某未通过正规物料提升机拆卸单位派人,未组织经审批备案的持证人员拆卸,并在尚未取回备案资料的情况下组织人员拆卸物料提升机。
8.浙江盛康工程管理有限公司作为本工程的监理单位,履行监理职责不到位,未能及时纠正项目部项目经理长期不在岗、项目部实际履职人员与备案人员不符等问题。
四、事故直接经济损失和性质认定
丽水万洋低碳智造小镇11#地块(二期)“7·5”一般高处坠落事故直接经济损失146万元(不包括事故罚款费用)。经调查分析,事故调查组认为该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
1.死者谢某对本起事故的发生负有主要责任。鉴于本人在此次事故中已死亡,建议免于追究责任。
2.万洋建设集团有限公司是该起事故的责任单位,建议丽水市莲都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。
3.万洋建设集团有限公司法定代表人戴某对该起事故的发生负有主要领导责任,建议丽水市莲都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。
4.万洋建设集团有限公司丽水万洋低碳智造小镇11#地块二期项目经理翁某未依法履行岗位职责等行为,建议丽水市莲都区住房和城乡建设局进行处理。
5.万洋建设集团有限公司丽水万洋低碳智造小镇11#地块二期执行经理何某项目管理不到位等行为,建议丽水市莲都区住房和城乡建设局进行处理。
6.万洋建设集团有限公司丽水万洋低碳智造小镇11#地块二期生产经理厉某未依法履行岗位职责等行为,建议丽水市莲都区住房和城乡建设局进行处理。
7.浙江盛康工程管理有限公司履行监理职责不到位等问题,建议丽水市莲都区住房和城乡建设局进行处理。
8.物料提升机拆卸作业人员张某,建议公安机关立案侦查。
9.万洋建设集团有限公司设备维保业务员郝某,建议公安机关立案侦查。
10.万洋建设集团有限公司丽水万洋低碳智造小镇11#地块(二期)安全员楼某,建议公安机关立案侦查。
六、事故防范和整改措施
为了深刻吸取本次事故教训,强化落实生产经营单位的安全生产主体责任,防范各类事故,特提出如下防范措施建议:
(一)万洋建设集团有限公司及其负责人要深刻吸取“7·5”高处坠落事故教训,全面依法履行安全生产管理主体责任,依法履行安全生产管理职责,加强对所属各项目部监管力度,及时发现和解决项目部存在的问题,要加强对从业人员的安全生产教育培训,特别是安装拆卸物料提升机等起重机械要通过有资质的单位组织,并要加强对特种作业持证情况的核实,使用取得相关资格证书的人员进行特种作业,要经常性开展安全生产隐患排查治理,对所有在建项目进行全面自查自改,及时落实事故调查报告提出的处理建议,并将整改情况书面报告丽水市莲都区住房和城乡建设局、丽水市莲都区应急管理局。
(二)浙江盛康工程管理有限公司要深刻吸取“7·5”一般高处坠落事故教训,要认真严格履行监督管理责任,监督施工单位遵守安全生产法律法规,发现施工单位存在问题要及时向建设单位和行业主管部门报告,切实履行监理责任,并将整改情况书面报告丽水市莲都区住房和城乡建设局。
(三)丽水市莲都区住房和城乡建设局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,认真履行监管责任,切实加强对施工企业和施工现场的安全监管,指导和督促施工单位强化安全生产隐患排查治理,强化安全风险化解,要抓好建设工程安全监管各项工作,努力确保行业安全生产形势稳定向好。
(四)丽水工业园区管委会要牢固树立安全发展的理念,坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条不可逾越的红线,按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求,按照职责对管理区域内生产经营单位安全生产状况经常性进行监督检查,协助有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责,确保生产安全。