2025年1月14日上午7时40分许，丽水市某某路与某某路交叉口东南侧地块城市某某项目发生一起高处坠落事故，一名作业人员在移动门式作业架上作业过程中不慎掉入A栋外西侧地下室通风井内，后经抢救无效死亡。
事故发生后，莲都区人民政府高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）规定，成立了由区应急管理局副局长李永波任组长,市建设局、区纪委区监委、区公安分局、区总工会、区应急管理局、岩泉街道等单位人员为成员的事故调查组，并邀请了区检察院派员参加，开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、人员询问、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）项目概况
丽水市某某路与某某路交叉口东南侧地块城市某某项目（以下简称“城市某某项目”）位于丽水市中心城区北城的主要城市中轴线上，北临城市主干道李某路，西临城市主轴线花某路。该项目为商业办公区块综合体，分为A、B、C、D四个单体建筑，建筑面积为111326.32m2。
该项目为EPC总承包项目，建设单位为丽水市某某实业有限公司，监理单位为浙江某某建设管理有限公司，中国某某设计研究院有限公司（负责设计）和山西某某工程集团有限公司（负责施工）组成联合体中标。于2021年6月21日开始施工建设，目前项目主体工程已经完工并验收，处于装饰收尾和室外附属工程施工阶段。
2023年4月20日，山西某某工程集团有限公司与浙江华毅装饰有限公司签订幕墙工程专业分包合同，将城市某某项目所有幕墙工程交由浙江华毅装饰有限公司施工[]。
（二）事故相关单位情况
浙江华毅装饰有限公司（以下简称“华毅装饰”），成立于2021年5月27日，住所位于浙江省丽水市莲都区南明山岩泉街道吴垵路6号综合楼三层，是一家注册资本为捌仟捌佰万元整的有限责任公司，法定代表人为沈某兰，统一社会信用代码为91330106MA2KGP2X711。具备建筑幕墙工程专业承包壹级资质。安全生产许可证有效期至2028年3月1日，证书编号为（浙）JZ安许证字[2022]119021。
山西某某工程集团有限公司（以下简称“山西某工”），成立于2016年4月6日，住所位于山西省太原市迎泽区，是一家注册资本为壹拾亿圆整的有限责任公司，统一社会信用代码为91140000MA0G******，法定代表人为贾某某。具备各类房屋建筑工程施工总承包资质。安全生产许可证有效期至2025年9月22日，证书编号为（晋）JZ安许证字[2016]000091。
（三）事故相关人员情况
李某勇（死者），男，公民身份号码：332526********1136，汉族，华毅装饰城市某某项目幕墙工程石材幕墙班组作业人员。
刘某某，男，公民身份号码：332526********2313，汉族，华毅装饰董事长兼总经理，华毅装饰城市某某项目幕墙专业工程项目经理，是华毅装饰的主要负责人。
张某某，男，公民身份号码：430422********0073，汉族，华毅装饰城市某某项目幕墙专业工程安全生产管理人员。
周某某，男，公民身份号码：332526********111X，汉族，华毅装饰城市某某项目幕墙工程石材幕墙班组班组长。
李某会，男，公民身份号码：332526********1133，汉族，华毅装饰城市某某项目幕墙工程石材幕墙班组作业人员，事故第一发现者。
续某某，男，公民身份号码：142602********1533，汉族，山西某工城市某某项目施工负责人。
林某某，男，公民身份号码：350181********1699，汉族，山西某工城市某某项目安全生产管理人员。
（四）事故相关单位安全生产管理情况
华毅装饰成立了以刘某某为项目经理的城市某某项目幕墙工程项目部，负责城市某某项目幕墙工程的现场施工、管理工作。任命张某某为城市某某项目幕墙工程施工现场专职安全生产管理人员，全面负责城市某某项目幕墙工程施工现场安全管理工作。施工现场实行项目负责人带班制度，负责人带班检查，实行安全生产管理人员每日巡查，项目部开展项目安全生产周检，但是未发现事故点位幕墙作业过程中存在的安全隐患。落实岗前三级安全教育培训，开展安全技术交底，每天开展班前安全早会，但是未见针对事故点位幕墙作业开展的安全早会教育培训记录。
山西某工委任施工负责人续某某为城市某某项目安全生产第一责任人,成立了城市某某项目安全生产领导小组，全面负责城市某某项目的安全生产管理工作，并每月对城市某某项目开展公司级安全生产检查。山西某工与华毅装饰签订分包合同时同步签订了《工程施工专业分包安全生产管理协议》，明确了双方责任，会组织或参与华毅装饰幕墙工程施工作业人员开展安全教育培训，并开展检查，但是对华毅装饰的安全生产工作管理监督不到位，督促华毅装饰认真开展安全教育培训、安全技术交底、日常安全检查不到位。
浙江某某建设管理有限公司针对城市某某项目成立了城市某某项目监理办，编制了城市某某项目安全文明施工监理实施细则，建立了安全监理工作制度，审查了施工单位编制的幕墙工程专项施工方案并出具监理审查意见；已按要求对幕墙工程实施监理，并对在巡查过程中发现的安全事故隐患，已要求施工单位整改[]。
丽水市某某实业有限公司已向施工单位提供幕墙工程施工的有关资料[]；幕墙工程施工过程中未提出不符合法律法规标准规定的要求，未压缩幕墙工程的工期[]。
（五）事故现场情况
事故现场位于城市某某项目A栋外西侧地下室通风井附近。该通风井正在施工石材幕墙，事故前已完成连接钢板和部分立柱的安装。该通风井东西向内长4.6米，南北向内宽1.2米，井深13米，井壁外侧距地面约1.8米，通风井井口未设置洞口安全防护设施。经调查，华毅装饰在开展风险辨识时，未辨识出事故点位孔洞存在高处坠落风险，导致需依据协议[][][]设置的洞口安全防护设施未设置。外侧地基为土石混合料填筑而成的不平整土地基。在通风井南面和东偏南侧各有一个移动门式作业架，发生事故时，死者未佩戴安全带，正在南面的移动门式作业架（以下简称涉事作业架）上作业。经调查，涉事作业架原先由架子工安装在南面偏西侧，安装好时是稳固的，不是现场勘查时所在位置，同时勘查时发现涉事作业架存在倾斜、摇晃，作业架下方无保障涉事作业架稳定的铺垫物，据此调查组认定，涉事作业架被移动过，处于不稳定状态，不符合使用要求[]。
（六）事故发生经过
经调查，事故发生经过如下：
2025年1月14日上午6时30分许，李某勇和李某会到达城市某某项目施工现场开始作业。
7时40分许，李某会在搬运幕墙作业的钢材时，突然听到李某勇大叫，李某会发现在涉事作业架上的李某勇消失。随后，李某会立即通过通风井上已焊接好的横杆爬上通风井向内查看情况，发现李某勇掉入通风井内，呼喊时李某勇有轻微回应。
二、事故应急处置
（一）事故信息接报及响应
事故发生之后，2025年1月14日上午7时44分，李某会电话向周某某汇报李某勇掉入通风井事故情况；7时46分，周某某电话向幕墙分包工程项目技术负责人丁某某汇报李某勇掉入通风井，要其快点开展救援；7时48分，李某会将事故情况向张某某汇报；7时55分，山西某工管理人员权某某将事故情况电话向续某某汇报；8时7分，丁某某将事故情况电话向刘某某汇报。
1月14日上午7时50分，李某会拨打110电话报警；7时51分，李某会拨打119电话求援。
接到事故信息，在救援李某勇期间，项目建设单位、监理单位、施工单位、专业分包单位管理人员陆续赶到现场参与救援。
1月14日上午9时10分许，李某勇被从通风井内救出立即送往丽水市人民医院东城院区救治，后经抢救无效死亡。
事故发生后，丽水市建设局、区应急管理局、区公安分局、岩泉街道办事处、区消防救援大队立即响应、整体联动，赶到事故现场，开展救援和现场应急处置，维护事故现场及周边秩序。
（二）善后情况
在丽水市莲都区岩泉街道人民调解委员会的调解下，华毅装饰与死者李某勇的家属签订了《人民调解协议书》（编号：(2025）丽莲岩《1》人调字24号），善后处置工作结束。
三、事故原因分析
（一）直接原因
作业人员李某勇安全意识淡薄，高处作业未佩戴安全带，在未确保安全的情况下，爬上放置于地基不平整、整体不稳定的移动门式作业架上工作，导致在作业过程中不慎坠入A栋外西侧地下室通风井内是造成该起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.华毅装饰履行企业安全管理主体责任不到位，未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程[]，李某勇高处作业时未佩戴安全带。落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未及时发现并消除事故隐患[]，未发现事故点位幕墙作业过程中存在孔洞无防护，移动门式作业架处于失稳状态的事故隐患。
2.华毅装饰主要负责人刘某某履行主要负责人安全生产管理职责不到位[]。组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，幕墙作业人员的安全生产管理制度和安全操作规程欠完善；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故孔洞无防护的事故隐患。
3.华毅装饰安全生产管理人员张某某履行安全生产管理人员职责不到位[]。风险辨识不到位，未辨识出事故点位孔洞无防护，移动门式作业架处于失稳状态的风险；未有效制止和纠正违反操作规程的行为，未及时制止作业人员高处作业未佩戴安全带的违规行为。
四、有关单位存在的主要问题
1.华毅装饰现场安全检查、日常巡查开展不到位，未及时发现施工作业现场存在的人的不安全行为、物的不安全状态、安全防护缺失的问题，未及时采取措施予以消除。
2.华毅装饰安全生产规章制度和操作规程有待完善、健全，涉及幕墙工程各工种日常作业的安全操作规程和相关管理制度不完善。
3.山西某工对分包单位的安全生产工作管理监督不到位，未有效督促分包单位落实安全生产方面的义务，督促华毅装饰认真开展安全教育培训、安全技术交底、日常安全检查等安全生产方面工作不到位。
五、人员伤亡、直接经济损失情况
莲都区岩泉街道某某路与某某路交叉口东南侧地块城市某某项目“1·14”高处坠落事故造成一人死亡，直接经济损失约165万元。经调查分析认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）对单位责任的认定及处理建议
1.浙江华毅装饰有限公司履行企业安全管理主体责任不到位，未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未及时发现并消除事故隐患，对该起事故的发生负有责任，建议丽水市莲都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定给予行政处罚。
2.山西某某工程集团有限公司对分包单位的安全生产工作管理监督不到位，未有效督促分包单位落实安全生产方面的义务，建议丽水市住房和城乡建设局进行处理。
（二）对人员责任的认定及处理建议
1.作业人员李某勇安全意识淡薄，高处作业未佩戴安全带，在未确保安全的情况下，爬上放置于地基不平整、整体不稳定的移动门式作业架上工作，导致在作业过程中不慎坠入A栋外西侧地下室通风井内，对本起事故的发生负有直接责任。鉴于本人在此次事故中已死亡，建议免于追究责任。
2.浙江华毅装饰有限公司主要负责人刘某某履行主要负责人安全生产管理职责不到位，对该起事故发生负有责任，建议丽水市莲都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定给予行政处罚。
3.浙江华毅装饰有限公司丽水市某某路与某某路交叉口东南侧地块城市某某项目幕墙专业工程专职安全生产管理人员张某某履行安全生产管理人员职责不到位，对该起事故发生负有责任，建议丽水市莲都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定给予行政处罚。
4.山西某某工程集团有限公司丽水市某某路与某某路交叉口东南侧地块城市某某项目施工负责人续某某履行对分包单位的安全生产管理职责不到位，责令山西某某工程集团有限公司依据本企业有关规章制度对其进行相应处理，并将处理结果报莲都区应急管理局。
七、事故防范和整改措施
为了深刻吸取本次事故教训，强化落实生产经营单位的安全生产主体责任，防止各类事故，特提出如下防范措施建议：
（一）切实落实企业安全生产主体责任
浙江华毅装饰有限公司要深刻吸取“1·14”高处坠落事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，切实加强安全管理工作。建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程等管理制度，形成完整有效的安全管理责任链；要结合行业实际，认真研判事故风险，加强风险管控，采取有效措施管控风险、整改隐患，确保风险处于受控状态；要教育督促作业人员严格遵守规章制度和操作规程，强化作业人员遵章守纪的意识，杜绝违章作业行为，特别是要加强对高处作业等特殊作业安全管理的宣传教育工作及案例警示教育工作，时刻强化作业人员的安全意识,确保规范作业、安全作业。
山西某某工程集团有限公司要深刻吸取“1·14”高处坠落事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，切实加强安全管理工作。落实对分包单位的安全生产工作管理，定期开展安全检查，督促分包单位落实安全生产方面的义务。
浙江某某建设管理有限公司要深刻吸取“1·14”高处坠落事故教训，落实工程监理单位安全责任，督促施工单位切实落实安全生产责任，加强安全管理工作。
丽水市某某实业有限公司，要深刻吸取“1·14”高处坠落事故教训，落实建设单位安全责任，督促施工单位切实落实安全生产责任，加强安全管理工作。
（二）切实落实安全监管责任
丽水市住房和城乡建设局要落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，切实落实监管职责，紧盯安全基础薄弱、重大风险突出的关键环节和部位，扎实开展安全生产隐患大排查大整治，督促指导企业认真落实企业安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，加强从业人员安全教育和高处作业管理，切实提高安全管理水平。
（三）切实落实安全生产属地责任
岩泉街道办事处要牢固树立安全发展的理念，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条不可逾越的红线，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，切实履行属地管理职责，加强组织领导，将安全生产检查、巡查工作落到实处，切实发现安全生产工作中的短板、弱项，提高防范化解风险的能力；加强宣传教育工作，提高群众的安全意识，充分发挥信息员和网格员的作用，及时发现事故隐患并整改消除。