莲都区联城街道丽水市正欣建筑设备有限

公司“5·11”一般车辆伤害重伤事故

调查报告

2023年5月11日8时许，丽水市正欣建筑设备有限公司一辆车牌号为浙KM2165随车起重运输车在联城街道林宅口村（水路坑砖瓦厂原址）吊卸货物时，在伸展右前横支腿过程中，造成车牌号苏BM1610重型半挂牵引车驾驶员穆某某受伤。经丽水市中心医院诊断，穆某某“腹腔积血、创伤性脾破裂、肝挫伤、肺挫伤胰腺损伤（胰腺挫裂伤）、失血性休克、急性呼吸衰竭、创伤性气胸、肋骨骨折（左侧第6、7、8、9、11，右侧1、3、4肋骨骨折）、胸腔积液、骨盆骨折（左侧耻骨上支骨折）、骶骨骨折（左侧）、肝功能不全、低蛋白血症、心包积液。”并进行了“脾脏切除、肝裂伤修补、胰腺裂伤修补术”。依据《人体损伤程度鉴定标准》认定，穆某某的人体损伤程度已构成重伤。

事故发生后，丽水市莲都区人民政府高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）规定，成立了由区应急管理局副局长任组长，区应急管理局、区监委、区公安分局、区总工会、联城街道办事处等单位人员为成员的事故调查组，并邀请了区检察院派员参加，开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）受伤人员基本情况

伤者穆某某，男，汉族，出生年月：1979年04月，户籍地址为***************，公民身份号码：******************，车牌号苏BM1610重型半挂牵引车驾驶员，准驾车型A2 。

（二）相关单位基本情况

1.丽水市正欣建筑设备有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91331102MA2E21NC19（1/1），道路运输经营许可证：浙交运管许可丽字331101100471号，经营范围：普通货运，法定代表人：赖某某，注册资本：陆佰陆拾捌万元整，成立日期：2019年08月29日，住所：浙江省丽水市莲都区灯塔工业区99号。经营范围：许可项目：特种设备安装改造修理；道路货物运输（不含危险货物）(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：特种设备出租(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

2.丽水市太行环境科技有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91331100MA2A03HY4G(1/1），法定代表人：吴某某，注册资本：壹仟万元整，成立日期：2017年06月06日，住所：浙江省丽水市莲都区万象街道城东路188号3幢。经营范围：水污染治理，大气污染治理，粉尘污染治理，噪音污染治理，废水处理，废气处理，设施智能化改造，环保设备、工具、产品、耗材生产销售，垃圾分类处理、清运，污染治理设施运行维护，网络运行维护，室内外环境综合治理，集中式空调系统清洗维护，建筑外立面清洗、修理，水利工程标准化运行维护，湖泊、水库综合环境治理、清淤，园林绿化，物业服务，环保建筑、化工材料（不含危化品）、空气清洁剂、生物除臭剂、消毒液销售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）事故相关车辆信息

1.车牌号浙KM2165重型栏板货车（随车起重运输车），车辆出厂时就自带起重机，所有人：丽水市正欣建筑设备有限公司，车辆类型：重型栏板货车（随车起重运输车），车辆识别代号/车架号：LS3T3DH43M0009175,车身颜色：红色/红色，总质量：25000kg，整备质量：17350kg，额定载质量：7455kg，载质量利用系数：1.03。发动机号：A5CS1L50675，制造年月：2021年04月，注册日期：2021年04月13日，发证日期：2022年03月11日。驾驶员：王某某。

事故后车辆外观见照片1、2、3、4，车上配备有起重装置。核查车辆铭牌（见照片5）、机动车行驶证复印件（见照片6）、车架号刻印（见照片7）和户籍车管所档案（见照片8）等信息，车辆有关信息如下：

照片1                          照片2

照片3                           照片4

照片5                           照片6

照片7                           照片8

2.车牌号苏BM1610重型半挂牵引车（事故发生时挂车牌号为黑EE366超，现挂车牌号为黑EW299超）：所有人：无锡市金海洋运输有限公司，使用性质：货运，车辆识别代号/车架号：LZGJL4Y45GX005084。驾驶员：穆某某。 

图1现场车辆停放概貌

（四）事故车辆鉴定情况

“5·11”事故调查组委托丽水市机械汽车工程学会对浙KM2165重型栏板货车（随车起重运输车）右前支腿安全技术状况进行鉴定。浙KM2165重型栏板货车（随车起重运输车）配置有起重装置，该装置各有右前、右后、左前、左后支腿1根，支腿可向外伸展支撑，目的是在起吊作业时起稳定作用，各支腿及其相关液压装置齐全完整、安装连接良好（见照片9、10、11、12），液压装置无漏油，车左右两侧分别安装有液压操纵开关（见照片13、14）。

照片9                            照片10

照片11                          照片12

照片13（左侧开关）           照片14（右侧开关）

启动发动机，发动机工作正常（见照片15），打开起重装置的取力开关（见照片16），操作左侧液压操纵开关使前左和前右的支腿伸展和收缩，前左和前右的支腿收缩同步、开关自如、动作平稳、工作正常（见照片17、18、19、20）；操作右侧液压操纵开关时，前左和前右的支腿伸展和收缩的情况完全相同。前左和前右的支腿伸展最长为2.51米（见照片20、24）。在左侧操作支腿时看不到右侧支腿的运动情况，同样的在右侧操作支腿时看不到左侧支腿的运动情况，且没有声音报警信号来提示附近的人员。

照片15                       照片16

照片17（右侧）                照片18（右侧）   

照片19（右侧）                照片20（右侧）

照片21（左侧）              照片22（左侧）

照片23（左侧）               照片24（左侧）

根据丽水市机械汽车工程学会勘验鉴定，浙KM2165号十通牌重型栏板车（随车起重运输车）的右前支腿安全技术状况良好，但其动作时没有警示起重机附近人员的声音报警信号。

（五）事故现场情况

事故点位于莲都区联城街道水路坑砖瓦厂原址空地，现场停有车牌号浙KM2165的随车起重运输车和车牌号苏BM1610的重型半挂牵引车两辆车，浙KM2165的随车起重运输车右前横支腿与苏BM1610的重型半挂牵引车的间距为2.32米。     

图为浙KM2165的随车起重运输车右前横支腿与苏BM1610的重型半挂牵引车的间距概貌。

（六）现场协调管理情况

丽水市正欣建筑设备有限公司浙KM2165重型栏板货车（随车起重运输车）平时由王某某管理和驾驶。作业前，王某某未告知丽水市太行环境科技有限公司员工赵某某其浙KM2165车辆的所属公司，赵某某也未向王某某了解其车辆所属公司情况。故丽水市正欣建筑设备有限公司与丽水市太行环境科技有限公司未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。

2023年5月11日上午7时50分许，穆某某驾驶苏BM1610牵引车先到达事故现场，王某某驾驶浙KM2165起重运输车后到达事故现场，作业前，在场的人员未对卸货的顺序、方式等事项进行沟通安排，各自自行作业。穆某某下车从车尾往车头方向解绳子，王某某操作支腿伸展准备吊卸，但其操作前未告知现场其他人员。

二、事故发生经过、救援情况及善后处理情况

（一）事故发生经过

2023年5月10日下午，苏BM1610牵引车驾驶员穆某某从运满满APP平台上接到运货订单，运上货物后前往丽水市莲都区。同日，浙KM2165起重车驾驶员王某某接到丽水市太行环境科技有限公司员工赵某某电话，要其于5月11日早上到联城街道水路坑砖瓦厂原址（事故点）吊卸污水处理设备。

5月11日7时许，赵某某驾驶的车辆搭载工人毛某某和庄某某等2人前往事故点准备吊卸污水处理设备。7时50分许，穆某某驾驶苏BM1610牵引车到达事故点，8时许，王某某驾驶浙KM2165起重车到达事故点并停在苏BM1610牵引车的左侧。在浙KM2165起重车停下后，穆某某从苏BM1610牵引车车尾往车头方向解开位于车辆左侧的捆绑货物固定绳。在穆某某解第三根固定绳时，王某某在浙KM2165起重车左侧横支腿操作台开始同时伸展左右前横支腿，正在穆某某左侧准备拿梯子的工人庄某某看到穆某某被浙KM2165起重车伸展的右前横支腿挤压到苏BM1610牵引车左侧栏板上。

事故现场车辆图片

（二）事故救援情况和救治情况

庄某某看到穆某某被横支腿挤压后，从浙KM2165起重车车头跑过去告诉王某某横支腿挤压到人了，王某某立即操作收回起重车横支腿，并跑到穆某某身边查看伤情，穆某某此时侧躺在地上。王某某拨打了120急救电话和110报警电话，随后，120救护车赶到现场，将穆某某送到丽水市中心医院急诊抢救，急诊行开腹探查术，术中探查见脾脏破裂，肝脏挫裂伤，胰腺挫裂伤，行脾脏切除+肝裂伤修补+胰腺裂伤修补术。术后转急诊监护室进一步治疗，5月20日转创伤骨科治疗，5月31日转肝胆胰外科治疗，6月16日转至无锡市锡山人民医院东亭分院继续治疗，目前伤情稳定。

（三）善后处理情况

事故发生后，穆某某家属、赵某某、王某某等人先后3次在丽水市莲都区联城街道办事处人民调解委员会进行调解，截止目前尚未达成协议。丽水市正欣建筑设备有限公司已为浙KM2165的随车起重运输车投保，事故发生后，中国人寿财产保险股份有限公司丽水中心支公司尚未启动理赔程序。

三、事故原因

（一）直接原因

通过事故现场实地勘查、事故车辆技术鉴定、对相关人员调查询问、综合分析，浙KM2165随车起重运输车驾驶员王某某安全意识淡薄，未预估到随车起重运输车与重型半挂牵引车间距偏小导致横支脚无法完全伸展的潜在危险；未按照《汽车起重机》（JB/T9738-2015）第4.10.4.4条的“操作者在操作支腿时应能清楚地看见活动支腿运动方向，否则，应有声音报警信号，警示起重机附近人员”的规定，在起重运输车左侧操作台同时操作左右前横支腿时并未观察右横支腿运动情况，导致穆某某被支腿挤压，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.丽水市正欣建筑设备有限公司及法定代表人赖某某，未全面依法履行企业安全管理主体责任，安全生产管理不到位，未健全安全生产规章制度和操作规程，未有效落实安全生产教育和培训制度，对员工培训教育不到位，未有效督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未与丽水市太行环境科技有限公司签订安全生产管理协议、未明确各自的安全生产管理职责和采取安全措施。

2.丽水市太行环境科技有限公司员工赵某某，未向驾驶员王某某了解其车辆所属公司情况，未及时与丽水市正欣建筑设备有限公司签订安全生产管理协议、未明确各自的安全生产管理职责和采取安全措施。

四、事故直接经济损失和性质认定

截止目前，丽水市正欣建筑设备有限公司“5·11”车辆伤害重伤事故造成直接经济损失87137.41元（该损失仅统计穆某某在丽水市中心医院治疗费用和救护车费用等经济损失，因后续治疗未结束，暂时无法计算全部的损失）。

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1.丽水市正欣建筑设备有限公司随车起重运输车驾驶员王某某违章操作的行为。责令丽水市正欣建筑设备有限公司依据本企业有关规章制度对其进行处理。

2.丽水市正欣建筑设备有限公司法定代表人赖某某对该起事故负有主要领导责任。建议丽水市莲都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。

3.丽水市太行环境科技有限公司员工赵某某在组织吊卸货物作业中与起重运输车辆单位驾驶员沟通不到位，未及时跟丽水市正欣建筑设备有限公司签订安全管理协议的行为，责令丽水市太行环境科技有限公司依据本企业有关规章制度对其进行处理。

六、事故防范和整改措施

为了深刻吸取本次事故教训，强化落实生产经营单位的安全生产主体责任，防止各类事故，特提出如下防范措施建议：

1.丽水市正欣建筑设备有限公司及其负责人要深刻吸取“5·11”车辆伤害重伤事故教训，全面依法履行企业安全生产主体责任，建立安全生产管理机构，建立健全并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，加强从业人员安全教育培训，及时消除生产安全事故隐患，装卸货物作业前要与在同一作业区内进行生产经营活动的相关单位签订安全生产管理协议、明确各自的安全生产管理职责和采取安全措施。及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告丽水市莲都区应急管理局。

2.丽水市太行环境科技有限公司要深刻吸取“5·11”车辆伤害重伤事故教训，装卸货物作业前要与在同一作业区内进行生产经营活动的相关单位签订安全生产管理协议、明确各自的安全生产管理职责和采取安全措施。及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告丽水市莲都区应急管理局。

3.建议莲都区联城街道办事处要牢固树立安全发展的理念，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条不可逾越的红线，切实履行属地管理职责，加强对辖区内收储地块使用管理，提升安全生产治理能力，确保生产安全。

丽水市正欣建筑设备有限公司

“5·11”车辆伤害重伤事故调查组

2023年6月30日