2023年1月1日14时40分许，浙江路成建设有限公司在莲都区桃碧线改造提升工程（S222连接线段）进行负力矩钢绞线穿束施工作业时，发生一起高处坠落事故，造成一名工人受伤，经医院抢救无效死亡。
事故发生后，丽水市莲都区人民政府高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）规定，成立了区应急管理局、区监委、区公安分局、区总工会、区交通运输局、联城街道办事处、碧湖镇人民政府等单位人员为成员的事故调查组，并邀请了区检察院派员参加，开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时针对事故原因及暴露出来的问题，提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故及项目基本情况
（一）死亡人员情况
死者汪某某，男，汉族，60岁，户籍地址：XXXXXXXXXXX，公民身份号码：XXXXXXX，工作单位及职务：浙江路成建设有限公司莲都区桃碧线改造提升工程项目部桥梁班组普工。
（二）事故发生项目各方主体基本情况
1.建设单位：丽水市莲都区交通发展有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，统一社会信用代码：913*************9C,法定代表人：邓某，成立日期：2004年08月26日，注册资本：伍佰万元整，住所：浙江省丽水市莲都区碧湖镇环北路66号，经营范围：交通基础设施项目建设管理，碧湖辖区范围内的市政基础设施项目建设管理，项目建设，项目开发、物业管理，绿化养护。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.承包单位：浙江路成建设有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：913*************3H，法定代表人：张某，成立日期：2014年01月24日，注册资本：伍仟零壹拾捌万元整，住所：浙江省湖州市吴兴区经编产业园1幢101-1，经营范围：公路工程、桥梁工程、隧道工程、港口巷道工程、水利工程、市政工程、房屋建筑工程、交通安全设施工程、土石方工程、园林绿化工程的设计和施工；公路养护工程、建筑装修装饰工程、地基和基础工程、城市及道路照明工程、古建筑工程、环保工程、机电通信设备安装工程、消防工程、钢结构工程的施工、压力管道的安装、绿化养护、道路及河道保洁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）建筑业企业资质证书编号：D233161377；资质类别及等级：公路工程施工总承包贰级；安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字[2019] 129031；许可范围：建筑施工。
3.监理单位：江苏纬信工程咨询有限公司，法定代表人：刘某，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：913*************6M。成立日期：1994年10月12日，住所：南京市秦淮区紫云大道9号C幢8楼，经营范围：交通规划研究，交通及城镇设施建设（包括公路、桥隧、港口、航道、铁路、机场）以及工业和民用发展工程的咨询服务，公路工程及桥隧工程、交通工程、水运工程、岩土工程、工业及民用建筑工程的可行性研究、勘察设计、工程监理及项目管理，城市规划服务，建设项目环境影响评价，市政公用行业工程设计、风景园林工程设计、园林绿化工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：工程管理服务，公路水运工程试验检测服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
（三）项目合同签订和工程概况
1.2021年11月17日，丽水市莲都区交通发展有限公司和浙江路成建设有限公司签订《莲都区桃碧线改造提升工程（S222连接线段）施工合同协议书》，签约合同价：壹仟伍佰捌拾贰万叁仟贰佰贰拾肆元（¥15823224.00元），工期为365日历天。该项目总长约200米，其中桥梁108.7米，全宽18.5米，净宽17.5米。上部结构采用5×20m预应力砼矮T梁，先简支后连续，下部结构桥台采用柱式台、U台，扩大基础，柱式墩，基础采用桩基础。工程于2022年3月28日开工，项目经理：刘某。
2.浙江路成建设有限公司与莲都区桃碧线改造提升工程（S222连接线段）施工作业人员签订劳动合同，对工人的三级教育培训登记表登记培训时间为一天，未对事故当天施工班组工人叶某某开展安全技术交底。建设单位和监理单位日常巡查检查时发现项目施工人员未正确佩戴劳动防护用品问题比较突出。
二、事故发生经过、救援情况及善后处理情况
（一）事故发生经过
2022年11月下旬，项目部开始墩顶负力矩区预应力工程的施工，穿束是这项施工的一道工序，要将各桥墩两边未连接的矮T梁（纵向）连接起来。2023年1月1日，班组长邵某某带领工人汪某某、叶某某进行穿束施工作业。当天的穿束施工作业分工为邵某某和叶某某在桥面上负责穿钢绞线，汪某某站在矮T梁孔道边上的吊篮内负责推钢绞线（吊篮挂在湿接缝两边的矮T梁上）。事故发生前，邵某某等三人在对省道S222方向第二跨和第三跨桥面矮T梁（左侧第二片左侧孔道）进行穿束施工，并已完成两根钢绞线的穿束。之后，邵某某和叶某某将第三根钢绞线从墩顶连接处往孔道里穿（往省道S222方向），当钢绞线的另一端在墩顶的连接处后，站在吊篮中的汪某某就往回推钢绞线，将钢绞线推进第三跨矮T梁对应的孔道内。14时40分许，汪某某在往回推钢绞线的时候不慎从吊篮高处坠落（坠落高度约9米）。
（二）救援情况
叶某某看到汪某某坠落，就喊了一声“人掉下去了”，马上跑到桥下，看到汪某某仰面躺在地上，人已经没有意识。邵某某拨打了120急救电话并向项目经理刘斌报告，刘某向公司负责人和建设单位报告事故，过了20来分钟，120救护车赶到现场，医生对汪某某进行现场急救后并将汪某某送到丽水市中心医院救治，经抢救无效死亡。
（三）善后处理情况
2023年1月3日，浙江路成建设有限公司和死者家属签订人民调解协议书，赔偿款160万元。死者遗体于2023年1月3日在丽水市殡仪馆火化，善后处置工作结束。
四、事故原因
（一）直接原因
经现场实地勘查和调查，死者汪某某安全意识淡薄，未意识到潜在的高处坠落安全风险，在高处作业过程中未正确悬挂安全带，自我防护不足导致高处坠落受伤死亡，是本起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.浙江路成建设有限公司未全面依法履行企业安全管理主体责任，工人三级教育培训档案记录时间不合理，安全教育培训不到位，未按规定对部分工人开展安全技术交底，未有效监督、教育工人正确佩戴和使用劳动防护用品，桥面部分矮T梁湿接缝未设置防坠网，对具有发生高处坠落的风险未有效识别管控，未及时排查施工现场安全隐患，安全隐患治理不到位。
2.浙江路成建设有限公司法定代表人张某作为企业主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，未有效督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
3.浙江路成建设有限公司莲都区桃碧线改造提升工程（S222连接线段）项目经理刘某作为项目负责人，监督落实施工中安全技术交底制度不到位，未及时发现并消除施工现场安全隐患，安全隐患排查治理不到位。
4.浙江路成建设有限公司莲都区桃碧线改造提升工程（S222连接线段）安全员高某，对工人安全教育工作落实不到位，对施工现场安全检查不到位，未能及时发现并消除施工现场隐患。
四、事故直接经济损失和性质认定
莲都区桃碧线改造提升工程（S222连接线段）“1·1”高处坠落事故直接经济损失160万元（不包括事故罚款费用）。
经调查分析认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
1.死者汪某某对本起事故的发生负有直接责任。鉴于本人在此次事故中已死亡，建议免于追究责任。
2.浙江路成建设有限公司对该起事故的发生负有责任。建议丽水市莲都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。
3.浙江路成建设有限公司法定代表人张某负有主要领导责任。建议丽水市莲都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。
4.浙江路成建设有限公司莲都区桃碧线改造提升工程（S222连接线段）项目经理刘某未认真履行项目负责人职责，责令浙江路成建设有限公司进行内部处理。
5.浙江路成建设有限公司莲都区桃碧线改造提升工程（S222连接线段）安全员高某未认真履行职责，责令浙江路成建设有限公司进行内部处理。
六、事故防范和整改措施
1.责成浙江路成建设有限公司及其负责人要深刻吸取“1·1”一般高处坠报事故教训，举一反三，依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，必须全面依法履行企业安全管理主体责任，加强教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，有效开展隐患排查治理工作并落到实处，专题召开从业人员安全教育会议，以此事故教育从业人员，增强工人自我保护意识，克服麻痹大意思想，提高岗位作业的辨识能力和安全防范意识，从根本上杜绝事故再次发生。及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告丽水市莲都区应急管理局。
2.建议丽水市莲都区国资办作为国资监管机构，要着眼于系统提升国有企业本质安全水平，督促国有企业全面落实企业安全生产的主体责任，排除隐患，严抓整改，把安全生产责任贯彻落实到生产经营工作的全过程，确保安全运行。要在国有资本经营预算编制执行、经营业绩考核等方面，加强国有企业安全生产工作。
3.建议丽水市莲都区交通运输局要按国家行业管理的各项法律法规的要求，加强行业管理，强化监管落实，切实加强对在建施工项目的监管，对无视安全生产、隐患整改不力的企业要坚决予以纠正和处理，进一步提高施工单位及从业人员的安全意识和管理水平，切实消除安全生产事故隐患。