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莲都区在职职工医疗互助保障金给付申请表
时间:2018-05-29 编辑:区总工会

    

申请人姓名 

  

性别 

  

所在单位 

  

身份证号码 

  

联系电话 

  

开户银行 

  

银行帐号 

  

住院原因 

  

医院名称 

  

住院 时间 

   -        

医疗费 

收据张数 

  

文本框: 第一联   存   根申请人签名:                              

参保单位工会意见 

  

     

经办人:                                             

以下由区职工医疗互助保障会填写 

本次 

申请 

情况 

  

住院起付标准 

起付线           ,  给付比例        %,给付金额       

住院按比例自 

负医药费总额: 

               

分段给付(1 

自负     元,给付比例    %,给付金额            

分段给付(2 

自负     元,给付比例    %,给付金额            

分段给付(3 

自负     元,给付比例    %,给付金额            

特病自负 

特病自负        ,   给付比例    %,给付金额           

总计给付金额 

                        (            ) 

区职工医疗互助保障会审核意见 

经 办 人:                                                        

审 核 人:                                                       

领导审核:                                                       

                   

    注: 

  1、应附材料: 

  申请人的身份证复印件; 

  医疗机构出院记录、医疗费收据(外地就医需提供医保部门医疗费用结算表); 

  特殊病种门诊报销还需提供特殊病种病历复印件; 

  ★收费票据如果是复印件或医院重打发票,需参保单位工会盖章; 

  银行卡或存折复印件; 

  2、因申请人过错导致转账不成功、未足额收到保障金的,互助保障会不承担责任; 

  3、本申请表一式二联,申请表可在莲都区总工会网站下载,联系电话:2119251 

 

附件:莲都区在职职工医疗互助保障金给付申请表


相关附件下载:保障金申请表.doc