何翠球等委员：

你们提出的《关于优化浙丽保报销的建议》收悉，经研究，现就有关事项答复如下：

“浙丽保”全民健康补充医疗保险是丽水市为解决群众“因病致贫、因病返贫”问题，按“政府主导、公益运行、商保承办、自负盈亏”的原则设立的纯公益补充性医疗保险，是丽水市构建多层次医疗保障体系的一个重要组成部分。

一、关于加大宣传力度的答复。

加大对“浙丽保”政策的宣传力度，让百姓全面认识到“浙丽保”是一项投保门槛低、价格亲民、致力解决群众因病致贫和因病返贫问题而推出的有力政策，消除百姓抵触心理。

一是做好政策解读。紧盯“群众知晓率和满意率”双提高的目标，每年定期对乡镇、街道（社区）医保员开展培训工作，对浙丽保最新的政策及待遇享受情况进行分析解读，全面提升基层政务服务能力水平，让群众身边的医保业务骨干成为“浙丽保”政策的宣讲者，积极提升群众对“浙丽保”的知晓度。

二是多措并举，拓宽宣传渠道。①通过印制各类浙丽保宣传折页、海报，制作浙丽保正向宣传视频，在我市各大医疗机构、基层经办机构、日常医保宣传活动等多种渠道进行宣传，运用传统媒介、新兴媒介（比如微信群、电子屏、公众号、朋友圈等）转发浙丽保政策推文及相关政策知识等多种方式宣传，让群众“听得到”“听得懂”，“看得到”“看得懂”，不断提升群众对“浙丽保”的认可度。②在年初的莲都区“两会”召开期间，制作印发了“浙丽保”宣传折页，向人大代表、政协委员重点介绍了“浙丽保”待遇政策、历年报销情况及部分群众享受“浙丽保”案例，进一步提升了“浙丽保”知晓度和认可度。③在各定点医疗机构设置雷锋式医保温馨提示牌：为进一步减轻患者就医负担，在确保医疗质量和安全的前提下，尽量使用医保目录内药品、诊疗项目及医用耗材。确因病情需要使用医保目录外项目的，优先选择“浙丽保”清单范围内相关项目，并履行告知义务。

三是做好群众解答。收集一些群众关心的“浙丽保”参保及报销热门问题，组织人员一一梳理统一解答口径，在集中征缴期以多种形式暖心宣讲“浙丽保”政策，把一年来“浙丽保”报销人员案例分发给各乡镇街道，积极解答群众疑难问题，打消参保人顾虑，积极发挥身边正向事例的作用，不断提升群众的满意度。

四是做好“一站式”结算及票据解读工作。在丽水市域内、市外省内已开通异地就医联网结算的定点医疗机构就医购药，“浙丽保”已实现“一站式”刷卡结算，无需群众垫资跑腿。随着“无感”结算的便利，群众对“浙丽保”报销的获得感反而呈下降趋势。我市在执行《浙江省医疗收费电子票据管理办法》的基础上，要求定点医疗机构统一在电子票据的“其他基金”显示栏，规范显示“浙丽保”报销额度，让群众在结算发票上就能直观看到“浙丽保”报销情况，有效提升群众的获得感。

二、关于扩大报销范围的答复。

“浙丽保”由商业保险机构负责承办，承保机构自负盈亏、自担风险，医保部门会同承保机构根据“以收定支”的原则，合理确定保费标准和待遇水平，建立保费动态调整机制，确保收支平衡，促进制度稳健发展。

2021、2022、2023年我区“浙丽保”参保率分别达90.19%、91.21%、92.32%。2021年收入2434.71万元、支出2162.76万元、赔付率为88.83% ；2022年收入2687.99万元、支出2433.95万元，赔付率为90.55%；2023年收入2316.41万元、支出2973.16万元，赔付率为128.35%。作为一款由政府主导的惠民型医疗补充保险，“浙丽保”将保费收入的5%用于运营以外，余下的95%保费收入都会累计进赔付基金池中，若本年度的赔付基金池有盈余，盈余部分将自动累计到下一年度的赔付基金池中。当基金池累计一定盈余，市级医保部门会同承保机构，调整扩大报销范围，让更多群众享受政策红利。

2021年至2024年，“浙丽保”保费标准在维持100 元/人不变的基础上，根据全市收支情况，待遇进行了适当调整。

一是自费药品准入清单的扩大和查询。2021年自费药品准入清单为671个自费药品，2022年为699个自费药品，2023年为720个自费药品。所有纳入报销清单的药品目录、诊疗目录、医用材料的具体项目，参保人均可通过“浙丽办”APP搜索“浙丽保”，点击“报销范围”模块进行查询。

二是增设待遇保障。在2022 年度，“浙丽保”待遇全面升级，待遇扩面同时降低了起付线，“浙丽保”清单范围内费用增设了三档待遇（不含大病保险起付线以下费用），0.5万-1万之间报销20%，1万-1.5万之间报销30%，1.5万-1.8万之间报销50%，“浙丽保”清单范围内费用超过1.8万元的部分按原规定从75%报销比例起步，实行梯次提高报销，上不封顶。2023年度又增设待遇，大病保险起付线以下费用纳入“浙丽保”报销范围，1.3-1.8万元部分报销比例为20%。

三是加强基金测算。2024年，市级医保部门根据基金收支情况，积极探索测算参保人员高额负担费用的用药及诊疗情况，综合基金承受情况，将群众急、难、愁、盼的药品及诊疗纳入报销范围。

“浙丽保”政策目前属于市级统筹，由市医保部门根据全市基金情况制定统一的政策，所以何翠球委员建议扩大报销范围属于政策调整，调整权限在市级部门，我们会根据莲都区医保基金的平衡和群众保障的需求，积极向上级部门提出调整意见建议，进一步做好群众的医疗保障工作。

三、关于加强监督管理的答复。

目前，“浙丽保”已搭载“智慧医保”系统实现市内、省内“一站式”结算。在已开通异地就医联网结算的定点医疗机构就医购药，无需群众垫资跑腿，进行实时结算，有效减轻群众负担，增加报销便捷性。在省外未开通异地联网结算的定点医疗机构就医，或医保政策范围外的自费费用，参保群众需提供正式发票、明细清单、出院记录等材料通过“浙里办”APP，搜索“浙丽保”进入，点击“快捷报销”模块下的“待遇报销线上办”功能进行网上报销申请，或到丽水市内各医保经办机构“浙丽保”专窗申请手工报销。

正常中心报销案件要求承保机构在2个工作日内完成审核；外配处方案件要求在5个工作日内完成审核；在20个工作日完成打款（遇特殊情况需适当延长的，需和参保人做好沟通解释工作）。

同时我们会向市级医保部门建议，建立健全对承保机构的监督考核机制，建立奖惩措施，激励承保机构的工作积极性和主动性，为全市参保群众提供规范、高效、有温度的服务。

感谢你们对浙丽保工作的关心，希望你们一如既往支持我们的工作。

（联系人：章莉丽   联系电话：0578-2033350）

丽水市莲都区医疗保障局

2024年7月24日

（此件公开发布）