王璐羽等代表：

你们提出的《关于调整“浙丽保”报销范围的建议》收悉，经研究，现就有关事项答复如下：

“浙丽保”全民健康补充医疗保险是丽水市为解决群众“因病致贫、因病返贫”问题，按“政府主导、公益运行、商保承办、自负盈亏”的原则设立的纯公益补充性医疗保险，是丽水市构建多层次医疗保障体系的一个重要组成部分。

关于调整报销范围的答复：

“浙丽保”由商业保险机构负责承办，承保机构自负盈亏、自担风险，医保部门会同承保机构根据“以收定支”的原则，合理确定保费标准和待遇水平，建立保费动态调整机制，确保收支平衡，促进制度稳健发展。

2021、2022、2023年我区浙丽保参保率分别达90.19%、91.21%、92.32%。2021年收入2434.71万元、支出2162.76万元、赔付率为88.83% ；2022年收入2687.99万元、支出2433.95万元，赔付率为90.55%；2023年收入2316.41万元、支出2973.16万元，赔付率为128.35%。作为一款由政府主导的惠民型医疗补充保险，“浙丽保”将保费收入的5%用于运营以外，余下的95%保费收入都会累计进赔付基金池中，若本年度的赔付基金池有盈余，盈余部分将自动累计到下一年度的赔付基金池中。当基金池累计一定盈余，市级医保部门会同承保机构，调整扩大报销范围，让更多群众享受政策红利。

2021年至2024年，“浙丽保”保费标准在维持100 元/人不变的基础上，根据全市收支情况，进行了适当调整。

一是自费药品准入清单的扩大和查询。2021年自费药品准入清单为671个自费药品，2022年为699个自费药品，2023年为720个自费药品。所有纳入报销清单的药品目录、诊疗目录、医用材料的具体项目，参保人均可通过“浙丽办”APP搜索“浙丽保”，点击“报销范围”模块进行查询。

二是增设待遇保障。在2022 年度，“浙丽保”待遇全面升级，待遇扩面同时降低了起付线，“浙丽保”清单范围内费用增设了三挡待遇（不含大病保险起付线以下费用），0.5万-1万之间报销20%，1万-1.5万之间报销30%，1.5万-1.8万之间报销50%，“浙丽保”清单范围内费用超过1.8万元的部分按原规定从75%报销比例起步，实行梯次提高报销，上不封顶。

三是加强基金测算及监督管理。2024年，市级医保部门根据基金收支情况，积极探索测算参保人员高额负担费用的用药及诊疗情况，综合基金承受情况，将群众急、难、愁、盼的药品及诊疗纳入报销范围。在各定点医疗机构设置雷锋式医保温馨提示牌：为进一步减轻患者就医负担，在确保医疗质量和安全的前提下，请尽量使用医保目录内药品、诊疗项目及医用耗材。确因病情需要使用医保目录外项目的，请优先选择“浙丽保”清单范围内相关项目，并履行告知义务。

同时我们会向市级医保部门建议，建立健全对承保机构的监督考核机制，建立奖惩措施，激励承保机构的工作积极性和主动性，为全市参保群众提供规范、高效、有温度的服务。

感谢你们对浙丽保工作的关心，希望你们一如既往支持我们的工作。

（联系人：章莉丽    联系电话：0578-2033350）

丽水市莲都区医疗保障局

2024年6月4日

（此件公开发布）