授权委托书

莲都区劳动争议仲裁委员会：

就你委受理              与                   劳动争议一案，我方依法委托下列人员为我方代理人：

1、姓名             性别     年龄     工作单位         

                                职务        住址            

                         电话               邮政编码        

2、姓名             性别     年龄     工作单位         

                                职务        住址            

                         电话               邮政编码        

委托事项和权限为下列第     项

甲、一般授权代理（代为参与仲裁，代签仲裁文书）。

乙、特别授权代理（代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解，提起反申诉请求，代签法律文书）。

    丙、代理权限为：

                                                                               委托人：         （签名、盖章）

                                                                              受委托人：       （签名、盖章）

                                                                                        年    月    日

注：本委托书一式三份，一份在接到受理通知书或应诉通知书后提交劳动争议仲裁委员会，一份委托人留底，一份交受委托人。

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