各乡镇人民政府，各街道办事处，区政府直属各单位：

    《莲都区城镇未成年居民医疗保险试行办法》已经区政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二OO八年六月二十三日

莲都区城镇未成年居民医疗保险试行办法

第一章    总  则

    第一条   为建立健全多层次的社会医疗保障体系，提高城镇未成年居民（含在校学生，下同）医疗保障待遇，保障未成年人的身体健康，根据浙江省人民政府《关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）的要求，结合本区实际，制定本试行办法。

    第二条   建立城镇未成年居民医疗保险制度应遵循以下原则：

    （一）坚持广覆盖，适度保障，逐步完善的原则。

    （二）坚持与我区经济社会发展水平和参保人员经济承受能力相适应的原则。

    （三）坚持个人缴费与政府适当补助的原则。

    （四）坚持权利和义务相对应的原则。

    第三条   参保范围和对象

    （一）六个街道办事处内所有学校、幼儿园在册的学生儿童。

    （二）六个街道办事处内非农户籍未满18周岁且未入学校、幼儿园就读的人员。

    （三）六个街道办事处内非农户籍在市区外学校、幼儿园就读的人员。

第二章    组织机构和职责

    第四条   区政府成立由相关部门组成的莲都区城镇居民医疗保险管理委员会（以下简称管委会），领导全区的城镇未成年居民医疗保险工作。管委会下设办公室，办公室设在区人劳社保局。管委会各成员单位按照各自职责配合做好城镇未成年人医疗保险工作。

    第五条   相关部门工作职责：

    （一）管委会：

    负责城镇未成年居民医疗保险政策的制订和完善。

    （二）管委会办公室：

    1．贯彻执行管委会的决定，负责全区城镇未成年居民医疗保险工作的组织实施和监督检查。

    2．会同财政、审计等部门对城镇未成年居民医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理，及时向有关部门提供基金预警报告，对运行中发现的问题，及时提出对策。

    （三）区社保中心：

    1．做好城镇未成年居民医疗保险基金使用和管理等具体业务工作。

    2．负责城镇未成年居民医疗保险有关审核、审批、转院、报销、统计、财务报表上报等工作，并对城镇未成年居民医疗保险基金运转情况进行分析、报告，确保基金正常运行。

    3．负责确定定点医疗机构并与之签订服务协议，加强对医疗机构的监督管理，督促医疗机构提高服务质量和服务水平，合理用药，合理检查，合理收费，控制医疗费用，确保优惠承诺事项的落实；负责对违反医疗服务协议的医疗机构进行相应的违约处理。

    4．负责与定点医疗机构的电脑联网，实行计算机管理。

    （四）各乡镇人民政府、街道办事处、教育部门：

    1．做好城镇未成年居民医疗保险工作的宣传和发动。

    2．负责本辖区、学校及幼儿园城镇未成年居民医疗保险的资金收缴、登记造册和公布等工作。

    3．负责本辖区、学校及幼儿园城镇未成年居民医疗保险管理工作。协助有关部门做好参加城镇未成年居民医疗保险人员身份确认工作，并将审核后的人员名单，以电子表格形式上报区社保中心。

    4．确定专人负责本辖区、学校及幼儿园内外伤人员的调查、核实并出具证明。

第三章    资金筹集和管理

    第六条   莲都区城镇未成年居民医疗保险资金由城镇未成年个人和财政共同筹集；按照个人缴费为主，财政适当补助，统一管理的原则，建立城镇居民医疗保险统筹基金。同时在校学生及在园儿童按一定的比例建立风险补偿基金，实行单独核算，独立运行。

    第七条   城镇未成年居民医疗保险的结算年度为当年的9月1日至次年的8月31日。保险费按年收缴，每年6月1日至8月31日为缴费期。凡属参加城镇未成年居民医疗保险人员均应在每年规定的日期之内以学校（幼儿园）或户为单位一次性缴纳医疗保险费。逾期未缴纳者，下一年度不享受医疗保险待遇，中途不办理补缴或退出手续。参保人员中断参保后再次参保的，其医疗保障待遇从缴费次月起的六个月后享受。

    第八条   资金筹集标准及办法

    （一）筹资标准为每人每年170元，其中个人出资50元，政府补助120元。按每人每年30元标准从在校学生及在园儿童的筹资总额中提取作为风险补偿基金。

    （二）已参加莲都区新型农村合作医疗的学生（幼儿园儿童）改为参加本医疗保险的，筹资标准为每人每年140元，其中个人出资20元，政府补助120元。

    （三）城镇“三无”人员和低保对象个人缴纳部分由区财政承担。残疾人个人缴纳部分由区残疾人保障基金中支出。

    （四）筹资标准随着城镇职工基本医疗保险缴费基数的调整而作适时相应的调整。

    （五）市区学校、幼儿园负责办理本校（幼儿园）学生儿童的参保登记、缴费和医疗卡册的发放工作；各乡镇、街道负责办理本辖区内其他未成年居民的参保登记、缴费和医疗卡册的发放工作。

    第九条   城镇居民医疗保险基金按收支两条线、封闭运行、民主监督的原则，纳入区财政专户统筹管理，专款专用，任何部门、单位、个人不得挤占和挪用。

    根据工作需要，经区政府同意，可委托社会其他机构经办城镇居民医疗保险的有关业务。

第四章    医疗保障待遇

    第十条   区城镇未成年居民医疗保险统筹基金给付范围：凡参加区城镇未成年居民医疗保险人员在定点医疗机构住院的医疗费用、以及在定点医疗机构发生的特殊病种的门诊费用。

    风险补偿基金给付范围：凡参加区城镇未成年居民医疗保险的在校学生及在园儿童发生的意外伤害门诊医疗费用、因病或意外伤害死亡的补偿费。

    第十一条  城镇未成年居民医疗保险医疗统筹基金不予给付范围：交通事故（住院）、医疗事故、其他责任致伤、斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、整形美容、出国及在港、澳、台地区期间发生的医疗费用。

    第十二条  参加城镇未成年居民医疗保险的人员，凭城镇居民医疗卡到各定点医疗服务机构门诊就诊，可减免5%的门诊费用。

    第十三条  城镇未成年居民医疗保险统筹基金住院起付标准为：三级医院500元，二级医院300元，一级及以下定点医疗机构100元，特殊病种门诊起付标准为1800元。

    参保人员在定点医疗机构住院治疗以及特殊病种门诊治疗的医疗费用，在统筹基金起付标准以下的由个人自付。

    统筹基金年度支付最高限额为60000元。统筹基金起付标准以上到最高支付限额以下的医疗费用，按规定比例支付。

    起付标准以上至5000元部分，基金支付60%；

    5001元以上至10000元部分，基金支付70%；

    10001元以上至30000元部分，基金支付80%；

    30001元以上部分，基金支付90%。

    特殊病种报销比例为：起付标准至5000元部分，基金支付70%；5001元以上部分，基金支付80%。

    建立重大疾病医疗补助制度，超过统筹基金最高支付限额以上部分，基金支付70%。重大疾病医疗补助基金最高支付额为20000元。

    城镇未成年居民医疗保险待遇随着城镇职工基本医疗保险待遇调整作适时相应调整。

    第十四条  建立在校学生和在园儿童意外伤害门诊和意外死亡补偿制度：

    （一）学生（儿童）意外伤害门诊补偿范围：在校学生和在园儿童意外致伤发生的门诊医疗费用。

    （二）斗殴、自杀、自残、其他责任致伤、酗酒发生的门诊医疗费用不在补偿范围内。

    （三）门诊补偿起报标准和最高支付限额：起报标准为50元，年度门诊最高支付限额为2000元。

    （四）在参保缴费年度内，在校学生和在园儿童因病或意外伤害死亡的，风险基金支付10000元补偿费。

    第十五条  在一个结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。

    第十六条  参加城镇未成年居民医疗保险的在外地定居、就学、探亲、转院等人员，患病在外地住院（当地城镇职工医保或城镇未成年居民医保定点医疗机构），应在五个工作日内向区社保中心报告。经同意批准，先由个人自负10%后，再按规定标准予以报销，超过期限未报告的，其医疗费自行负责。

    第十七条  参保人员在一个保险年度内参加多种政府举办的医疗保险的，只能享受一种医疗保险待遇。

    参保人员成年后参加城镇职工基本医疗保险的，从享受城镇职工基本医疗保险待遇之月起终止城镇未成年居民医疗保险关系，其缴纳的未成年居民医疗保险费不再退还。

    已参加莲都区新型农村合作医疗的学生（幼儿园儿童）改为参加本医疗保险后，即可享受城镇居民医疗保险待遇，同时保留其新型农村合作医疗身份。

    第十八条  参加城镇未成年居民医疗保险人员中有符合区城乡困难居民医疗救助政策者，可向其所在乡镇人民政府、街道办事处申请医疗救助。

    第十九条  参加城镇未成年居民医疗保险人员须持本人城镇居民医疗保险卡、本人身份证（户籍本）到本区范围内定点医疗服务机构住院治疗，享受医疗待遇。

    参加城镇未成年居民医疗保险人员住院因病情需要转到市内其他定点医疗机构住院治疗的，由医疗机构出具转院证明，办理入院手续，如需转省级特约医疗机构治疗的须持市三级医院转院证明，报区社保中心审核批准。凡住院期间发生转院的，起付标准按照其所住医院中等级最高医院起付标准执行。

    急诊抢救的，可先转院抢救治疗，并应在7天内补办有关手续。

    在定点医疗机构就诊，7天内必须出示城镇未成年居民医疗保险卡，超过期限未出示城镇未成年居民医疗保险卡而没有进入计算机管理部分的医疗费用不予报销。

第五章    医疗服务及结算管理

    第二十条  定点医疗机构应当严格执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《浙江省基本医疗服务项目目录》。

    第二十一条  报销手续

    （一）参保人员在定点医疗机构治疗发生的医疗费用，其应由个人支付的医疗费由定点医疗机构和参保人员直接结算，应由统筹基金支付的医疗费，由定点医疗机构与区社保中心直接结算。

    （二）其他住院人员（包括外出探亲、外地定居、转入省内定点医疗机构住院人员），须在出院后持定点医疗单位的有效发票、病历、医院等级证明、出院小结、住院医疗费用清单、身份证（户口簿）、城镇未成年人医疗保险卡及银行存折到区社保中心审核后予以报销。

    （三）意外伤害门诊补偿程序：参保人发生意外伤害后可凭城镇未成年居民医疗保险IC卡、医疗保险专用病历、有效医疗费用发票及学校证明到区社保中心按规定补偿。

    第二十二条  定点医疗机构于每季度首月15日前，将上季度出院的参保病人有关情况报区社保中心，经区社保中心核准后，于当月月底前拨付上季度应付医疗费用的80%，其余20%为医疗费用暂留款，根据日常医疗费用审核情况在扣除相应的费用后于次年12月底前结清。

    第二十三条  定点医疗机构应当增强服务意识，建立健全各项规章制度,提高服务质量，满足城镇未成年居民医疗服务的需求。

    第二十四条  区社保中心在规定时间内与定点医疗机构签订医疗服务协议，对定点医疗机构进行监督、检查、考核、奖惩，具体办法参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第六章    奖惩与其他

    第二十五条  对城镇未成年居民医疗保险工作做出突出贡献的单位和个人予以表彰。

    第二十六条  城镇未成年居民医疗保险管理过程中弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的工作人员，根据有关规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    第二十七条  定点医疗机构要加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，如发现违规的，除扣除违规费用外，可视其情节分别给予通报批评、限期整改、暂停或者取消其定点资格；对工作人员违规情节严重的，由有关部门依法追究其责任。构成犯罪的，移交司法部门依法追究其刑事责任。

    第二十八条  参保人员伪造、涂改医疗保险有关票证，或者将医疗保险卡转借他人骗取医疗保险基金的，应当依法将其费用全额追回，并取消当事人当年待遇资格。对情节严重的，由有关部门依法追究其责任。构成犯罪的，移交司法部门依法追究其刑事责任。

    第二十九条  本办法所指的定点医疗机构、药品目录、医疗服务项目及特殊病种范围参照市、区城镇职工基本医疗保险的规定执行。

    第三十条  本办法规定的参保人员年龄，以每年的8月31日为计算日。

    第三十一条  本办法自2008年9月1日起试行，《莲都区城镇居民医疗保险试行办法》（莲政发〔2007〕18号）及《关于印发莲都区城镇居民医疗保险试行办法补充意见的通知》（莲政办发〔2007〕153号）同时废止。